טופס בקשה לשירות מוניטור
This field is hidden when viewing the form
נתונים אודות העסקה
This field is hidden when viewing the form
This field is hidden when viewing the form
This field is hidden when viewing the form
This field is hidden when viewing the form
This field is hidden when viewing the form
This field is hidden when viewing the form
קרדיולוג / נירולוג
This field is hidden when viewing the form
פרטים אישיים
בהתאם לתאריך הלידה, הבקשה מתייחסת לקטין.
יש להשלים פרטי איש קשר אפוטרופוס.
כתובת וטלפונים
הרחבה לשירות אישי לבן או בת זוג הגרים באותה כתובת
אנשי קשר
בהתאם לתאריך הלידה, הבקשה מתייחסת לקטין.
יש להשלים פרטי איש קשר אפוטרופוס.
איש קשר נוסף:
מסמכים לבקשה
This field is hidden when viewing the form
התחייבות / סיכום רפואי:
• מבוטחי מאוחדת / מכבי/ לאומית יש לצרף סיכום רפואי מלאה הכולל המלצה לניטור והתחייבות (טופס 17).
• מבוטחי כללית מושלם/ דקלה – יש לצרף סיכום רפואי מלא הכולל המלצה לניטור.
• התחייבות למכשיר מסוג אוטוטריגר king, עבורי מבוטחי מכבי בלבד ובהשתתפות המבוטח.
*ניתן לצרף קבצים מסוג PDF/JPG/ TIF עד 6 מגה.
שירות עסקי
This field is hidden when viewing the form
ציוד | שירותים | מסלול
This field is hidden when viewing the form
מסלול השירות
מסלול בו הלקוח שוכר את הציוד
תשלום חד פעמי
דמי מנוי / תשלום חודשי
This field is hidden when viewing the form
This field is hidden when viewing the form
מסלול בו הלקוח רוכש את הציוד
תשלום חד פעמי
דמי מנוי / תשלום חודשי
This field is hidden when viewing the form
This field is hidden when viewing the form
כתב שירות
This field is hidden when viewing the form
This field is hidden when viewing the form
מידע רפואי וויתור על סודיות
This field is hidden when viewing the form
This field is hidden when viewing the form
תנאי השכרת | מכירת מכשירים
This field is hidden when viewing the form
This field is hidden when viewing the form
כללית - טופס אישור המבוטח לקבלת טיפול רפואי
This field is hidden when viewing the form
This field is hidden when viewing the form