טופס בקשה לשירות מוניטור
This field is hidden when viewing the form
נתונים אודות העסקה
This field is hidden when viewing the form
This field is hidden when viewing the form
This field is hidden when viewing the form
This field is hidden when viewing the form
קרדיולוג / נירולוג
This field is hidden when viewing the form
This field is hidden when viewing the form
פרטים אישיים
בהתאם לתאריך הלידה, הבקשה מתייחסת לקטין.
יש להשלים פרטי איש קשר אפוטרופוס.
This field is hidden when viewing the form
This field is hidden when viewing the form
This field is hidden when viewing the form
This field is hidden when viewing the form
כתובת וטלפונים
This field is hidden when viewing the form
This field is hidden when viewing the form
This field is hidden when viewing the form
הרחבה לשירות אישי לבן או בת זוג הגרים באותה כתובת
This field is hidden when viewing the form
This field is hidden when viewing the form
This field is hidden when viewing the form
This field is hidden when viewing the form
This field is hidden when viewing the form
אנשי קשר
בהתאם לתאריך הלידה, הבקשה מתייחסת לקטין.
יש להשלים פרטי איש קשר אפוטרופוס.
This field is hidden when viewing the form
איש קשר נוסף:
This field is hidden when viewing the form
This field is hidden when viewing the form
מסמכים לבקשה
This field is hidden when viewing the form
This field is hidden when viewing the form
קרדיולוג / נירולוג
This field is hidden when viewing the form
התחייבות / סיכום רפואי:
• מבוטחי מאוחדת / מכבי/ לאומית יש לצרף סיכום רפואי מלאה הכולל המלצה לניטור והתחייבות (טופס 17).
• מבוטחי כללית מושלם/ דקלה – יש לצרף סיכום רפואי מלא הכולל המלצה לניטור.
• התחייבות למכשיר מסוג אוטוטריגר king, עבורי מבוטחי מכבי בלבד ובהשתתפות המבוטח.
*ניתן לצרף קבצים מסוג PDF/JPG/ TIF עד 6 מגה.
This field is hidden when viewing the form
שירות עסקי
This field is hidden when viewing the form
*לא חובה
This field is hidden when viewing the form
This field is hidden when viewing the form
ציוד | שירותים | מסלול
This field is hidden when viewing the form
מסלול השירות
This field is hidden when viewing the form
מסלול בו הלקוח שוכר את הציוד
תשלום חד פעמי
דמי מנוי / תשלום חודשי
This field is hidden when viewing the form
This field is hidden when viewing the form
מסלול בו הלקוח רוכש את הציוד
תשלום חד פעמי
דמי מנוי / תשלום חודשי
This field is hidden when viewing the form