בוני התיכון – הצהרה על היעדר תסמינים – קורונה

טופס הצהרה לפי סעיף 3א (1) תקנות שעת חירום
(נגיף הקורנה החדש – הגבלת פעילות התש"ף – 2020 )
*שימו לב שהאחריות על מדידת החום היא עליכם ועליכם להצהיר על כך מידי יום.
פרטי העובד/ת
הנני*
תעודת זהות*
אני מצהיר\ה כי:*
ערכתי היום בדיקה למדידת חום גוף, בה נמצא כי חום גופי אינו עולה על 38 מעלות צלזיוס.
אני מצהיר\ה כי:*
איני משתעל\ת וכן כי אין לי קשיים בנשימה*.
*למעט שיעול או קושי בנשימה הנובע ממצב כרוני כגון אסטמה או אלרגיה אחרת.
תאריך
חתימה*

טופס הצהרה לפי סעיף 3א (1) תקנות שעת חירום